Un aumento de cresta es una intervención frecuente en Odontología, realizado tras una extracción o pérdida previa de un diente. Se lleva a cabo para ayudar a restablecer el contorno, la anchura y la altura de los tejidos blandos y el hueso que se puedan haber perdido. El hueso de los maxilares se reabsorbe de forma predecible tras la extracción o pérdida dentaria. Una vez remodelado el hueso maxilar, es necesario instaurar una técnica de aumento para devolverle la forma necesaria para la colocación de los implantes (o para dar sostén a una prótesis removible). Existen dos formas de aumento de cresta:
Horizontal (creación de anchura)
En la terminología dental, un crecimiento o aumento óseo “horizontal” es el que se produce en sentido vestibular o lingual, resultante en una cresta más “ancha”. En la mayoría de los casos, esto es necesario para permitir la colocación de un implante endóseo (= situado dentro del hueso). Existen unas reglas fisiológicas rígidas que deben ser seguidas al colocar implantes (cantidad de hueso cortical alrededor del implante, diámetro de implante necesario en una región determinada en relación con la longitud, anchura de encía insertada, diente a sustituir, fuerzas oclusales, etc.). Una planificación correcta es esencial para obtener éxito en estos procedimientos. El aumento de cresta horizontal se realiza en localizaciones en las que previamente existían dientes, pero que han sido perdidos, lo que ha conducido a una pérdida predecible de anchura (y altura) como resultado de una remodelación fisiológica.
Los procedimientos de aumento horizontales en la mayoría de los casos conllevan los siguientes aspectos (injertos tipo onlay):
Exposición quirúrgica del hueso en la región a aumentar
Correcto diseño del colgajo (despegamiento de los tejidos blandos para exposición del campo – protección de la vascularización – un plan para la sutura del campo tras la colocación del injerto)
Perforaciones en la cortical de la zona a aumentar (efecto biológico)
Contornear un injerto con estructura para adaptarlo a la zona a aumentar (matriz) y asegurarse de que el injerto es poroso para permitir la penetración de hueso (en ocasiones se puede utilizar una malla de titanio en vez de un injerto con estructura)
Fijación rígida del injerto con estructura o la malla de titanio en la zona (estabilidad)
Colocación de injerto particulado en las zonas deficientes para permitir obtener una cresta homogénea (rellenado óseo de los espacios)
Colocación de una membrana o utilización de un diseño de colgajo correcto para permitir un cierre primario de la zona (maximizar las condiciones de cicatrización) – en algunos casos, se puede recurrir a una membrana reforzada con titanio para permitir una mayor estabilidad del material de injerto cuando las condiciones así lo dictaminan.
Vertical (creación de altura)
En la terminología dental, un crecimiento óseo o aumento “vertical” es el que se produce en dirección coronal, dando como resultado una cresta “más alta”. Este es el más difícil de todos los procedimientos de aumento dentales. Como regla general, es difícil conseguir altura encima de la que existe inmediatamente adyacente a la zona en cuestión. Los fabricantes de implantes han diseñado sistemas de implantes que ayudan a compensar la pérdida de altura ósea dado que las técnicas de aumento tienen una tasa de éxito baja. En el caso de que el clínico instaure un aumento vertical, los pasos a seguir son similares a los enumerados para el aumento horizontal.
Aloinjerto
Mientras que la decisión sobre el material de injerto a utilizar en cada situación dependerá del clínico, antes de llevar a cabo un aumento de cresta hay que tomar en consideración varios factores. Las patologías concomitantes, la posición de los nervios más importantes, la encía insertada disponible, el diseño del colgajo, la arcada antagonista y la posibilidad de proteger la zona injertada tras la cirugía deben ser evaluados mediante una exploración clínica y radiográfica. Muchos factores pueden complicar la cirugía si no son previstos. Una anatomía dentaria o maxilar irregular puede requerir tener que consultar con un especialista. El estado de salud general del paciente es un factor a tomar en consideración a cualquier edad.
Una elevación de seno (también conocida como elevación sinusal, injerto sinusal, aumento de seno, etc.) es una intervención realizada con mucha frecuencia para conseguir hueso adicional con objetivo de colocar implantes en el maxilar posterior. En la mayoría de las personas, el seno maxilar se encuentra muy próximo a las raíces de los premolares y molares. En este procedimiento, en vez de realizar un aumento de cresta, se sacrifica una parte del espacio del seno maxilar para utilizarlo para dar sostén a los implantes.
Se puede llevar a cabo una elevación de seno en zonas en las que ya no hay dientes o en el momento de la extracción. El seno se puede elevar a través de una ventana lateral o con la técnica transalveolar o transcrestal, menos invasiva (por ejemplo, con la técnica de Summers) – la elección es del clínico. Existen métodos nuevos, que recurren a instrumentos especiales y globos, pero son aplicados con menos frecuencia.
Técnica ventana lateral
Al realizar la elevación de seno con la técnica de ventana lateral, por ejemplo, se empieza haciendo una incisión en la región a aumentar. Se despega un colgajo para ofrecerle al cirujano acceso a la ventana lateral del seno. Se abre una ventana en el hueso, bien con instrumental rotatorio o piezoeléctrico. Esto expondrá la membrana de Schneider, la mucosa que reviste el seno maxilar. Mediante una instrumentación cuidadosa, la membrana es despegada de la cara interna de la cavidad sinusal. Un despegamiento adicional la separa de la parte inferior del seno maxilar, manteniéndola intacta. Ahora, el espacio que se acaba de crear puede ser injertado con un material de relleno óseo. Tras su integración, habrá suficiente hueso disponible para la colocación del implante.
Técnica transalveolar
Cuando la elevación de seno es realizada mediante la técnica transalveolar (es decir, la técnica de Summers), se fractura el suelo del seno (a través de la cresta ósea) y se despega cuidadosamente la membrana de Schneider para crear espacio para el material de injerto óseo (en caso de necesidad). La cantidad de espacio que se crea es pequeña en comparación con la técnica de ventana lateral y la visión directa y el control de la membrana están limitados.
Mientras que la decisión sobre la técnica a utilizar depende de cada clínico, hay que tomar en consideración varios factores antes de cualquier elevación de seno. Es necesario analizar la existencia de enfermedades concomitantes, anatomías sinusales irregulares, septos, infecciones y signos de patología sinusal mediante una exploración clínica y radiográfica. En una de cada tres elevaciones de seno habrá presencia de septos en el seno, que complicarán la cirugía si no han sido detectados con anterioridad. La patología sinusal puede requerir tener que consultar con un otorrinolaringólogo. La salud general del paciente es un factor a tomar en consideración a cualquier edad.
Injertos en alveolos de extracción (preservación alveolar)
La colocación de injertos en los alveolos de extracción (o técnicas de preservación alveolar) es la técnica de injerto realizada con más frecuencia en implantología dental. Dado que el objetivo de la colocación de implantes es restaurar la función de los dientes ausentes, tiene sentido injertar la zona en la que se ha perdido un diente para garantizar la posibilidad de colocar un implante donde hace falta (vs. donde pueda haber hueso disponible). Al extraer un diente, hay que hacer todo lo posible para que esta exodoncia sea atraumática, es decir, con la menor pérdida posible de hueso y tejidos blandos. Esto favorecerá la cicatrización y producirá un resultado más predecible.
En la mayoría de los casos, al extraer un diente se coloca material de injerto como parte de un procedimiento de regeneración ósea guiada (GBR o ROG). La GBR/ROG requiere usar un material de injerto (que ejerza de matriz para el crecimiento de hueso neoformado) y una membrana (para impedir el crecimiento de los tejidos blandos hacia la parte coronal de la zona).
Alveolo intacto
Un alveolo intacto tiene “paredes” de hueso en la cara mesial, distal, vestibular y lingual, así como un sólido suelo apical. Un alveolo intacto crea el entorno perfecto para la regeneración y como resultado de ello, el alveolo de extracción siempre cicatriza de forma altamente predecible. El primer paso consiste en la formación de un coágulo sanguíneo en el alveolo, inmediatamente después de la extracción del diente. En la parte apical del alveolo, el coágulo es reemplazado rápidamente por tejido de granulación, rico en vasos sanguíneos. A los 14 días, el tejido de granulación es reemplazado por una matriz organizada de tejido conectivo, que posteriormente es mineralizada para formar hueso. La cicatrización del alveolo progresa desde apical hacia coronal, con lo que después de 21 días aproximadamente 2/3 del alveolo están rellenados con el tejido necesario para formar hueso (osteoide). La formación de hueso empieza en la parte apical, y progresa en sentido coronal hasta rellenar parcialmente todo el alveolo con hueso inmaduro en un plazo de seis semanas. Con el tiempo, este hueso madurará y se remodelará según las necesidades estructurales de la zona circundante. Todas las células implicadas en el proceso de cicatrización proceden de los espacios medulares adyacentes a las paredes intactas que rodean la zona de extracción, junto con células transportadas hacia la zona por los vasos sanguíneos neoformados.
La parte coronal cicatriza de forma diferente a la parte apical. En un plazo de horas a partir de la extracción, los tejidos blandos (el epitelio del tejido gingival) empiezan a invadir el coágulo en la región coronal. Esto va a conducir a una cicatrización incompleta de la parte más coronal del alveolo. Como resultado de ello, la región coronal cicatriza formando una concavidad. Cuanto más ancho el alveolo, más cóncava se vuelve la zona. Por ello, los dientes unirradiculares (incisivos, caninos y algunos premolares) cicatrizarán produciendo menos concavidad coronal que los molares. Debido a la concavidad formada, el remodelado que aparece durante el primer año tras la extracción puede suponer la pérdida del 40-50% de la anchura del alveolo y el 20-30% de su altura. Aún así, la magnitud de la concavidad se puede reducir (o incluso eliminar) usando una membrana y aplicando los principios de la regeneración ósea guiada (GBR/ROG).
Ausencia de 1-2 paredes
En el caso de que falten “paredes”, el entorno de cicatrización está comprometido y hay que intentar restaurar las paredes ausentes. La ausencia de paredes vestibulares/linguales es tratada de forma distinta a la ausencia de paredes mesiales/distales. La falta de paredes vestibulares o linguales a menudo es difícil de reparar debido a consideraciones asociadas a los tejidos blandos (disponibilidad de vascularización y células que contribuyen a la regeneración) y a la necesidad de contener los injertos y prevenir el movimiento del material del injerto (inestabilidad de la zona). Aunque es posible reparar zonas con ausencia de múltiples paredes, hay que tomar en consideración la región de la boca en la que se encuentran, la anatomía del alveolo, las inserciones musculares, la estética, la restauración final planificada y la cantidad de encía insertada vs. mucosa existente.
Ausencia de más de 2 paredes
Este tipo de defectos habitualmente requiere algún sostén estructural (uso de injertos de cresta ilíaca, costilla, malla metálica, membranas reforzadas), aparte de injerto particulado y membranas. En ausencia de múltiples paredes, la zona básicamente se convierte en una región que requiere un aumento de cresta, en la que hay que restaurar la dimensión horizontal y/o vertical.
Mientras que la decisión sobre el material de injerto a utilizar en cada situación depende del clínico, hay que tomar en consideración varios factores antes de cualquier procedimiento de preservación alveolar.
Es necesario analizar la existencia de enfermedades concomitantes, pérdida ósea debida a enfermedad periodontal o traumatismos, infecciones y movilidad mediante una exploración clínica y radiográfica. Muchos factores pueden complicar la cirugía si no son previstos de antemano. Una anatomía dentaria o maxilar irregular puede requerir tener que consultar con un especialista. La salud general del paciente es un factor a tomar en consideración a cualquier edad.
El implante dental representa una forma óptima de reemplazo de un diente que se ha perdido. La tasa de éxito de los implantes dentales es generalmente alrededor de 95 %, pero después de un tiempo las posibilidades de fracaso de este implante no son nulas. Se pueden producir infecciones o periimplantitis.
Se contemplan dos patologías peri-implantares: mucositis peri-implantar y periimplantitis. Según el Sexto Consenso Europeo de Periodoncia se encuentra entre el 80%, y 28 a 56% respectivamente. Es importante que el clínico conozca las causas de la lesión para orientar al paciente, establecer las terapias de tratamiento y mantenimiento adecuadas y evitar el fracaso posteriores.
El principal objetivo del tratamiento de la periimplantitis es detener la progresión de la pérdida de hueso, controlando la infección bacteriana. Es necesario controlar la enfermedad periodontal de forma previa a la terapia con implantes, manteniendo unas bolsas menos profundas y en todo momento controladas para evitar la contaminación del surco periimplantario.
El tratamiento de la infección periimplantaria contempla varios aspectos, siendo necesario considerarlos todos para conseguir la curación. En primer lugar es necesaria la eliminación de la bolsa de las bacterias causante, junto con la descontaminación de la superficie del implante, la reducción o eliminación de los zonas que no pueden ser mantenidas libre de placa por medio de las maniobras de higiene oral, para evitar la recontaminación o la aparición de mucositis periimplantaria, y en último término la regeneración del hueso destruido.
La recesión gingival describe la localización del margen gingival libre apical a la unión cemento-esmalte; está asociada a estética indeseable, abrasión superficial radicular, sensibilidad y caries radicular. Reportes recientes indican que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones en diferentes poblaciones, incrementándose significativamente después de la quinta década. Uno de los objetivos de la terapia periodontal es corregir quirúrgicamente las recesiones, por esta razón, la eficacia y predictibilidad de algunas técnicas son consideraciones importantes para el paciente y el clínico. Una variedad de procedimientos quirúrgicos se han descrito como métodos efectivos para cubrir las superficies radiculares expuestas: injertos gingivales, pediculados, de tejido conectivo, plasma rico en plaquetas, regeneración tisular guiada y combinación de técnicas. El propósito de este artículo es presentar las causas que ocasionan la recesión, sus consideraciones histológicas, su clasificación, las indicaciones y contraindicaciones para el cubrimiento de las recesiones y la evaluación de las técnicas de tratamiento que se utilizan para cubrirlas.
Miller, en el año 1985, realizó una clasificación muy útil de las recesiones gingivales, considerando el porcentaje de recubrimiento radicular que es posible obtener.
Clase I:
Recesión que no sobrepasa la línea mucogingival (LMG). No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdental.
Clase II:
Recesión que llega hasta la LMG o la excede. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdental.
Clase III:
Recesión que llega hasta la LMG o que la sobrepasa. La pérdida de hueso o de tejido blando interdental es apical respecto a la unión amelocementaria, pero coronal respecto a la extensión apical de la recesión.
Clase IV:
Recesión que sobrepasa la LMG. La pérdida de hueso interproximal se localiza apical a la recesión.
En los defectos de clase I y clase II se puede lograr el recubrimiento radicular completo (100%), mientras que las recesiones tipo III sólo se puede conseguir un recubrimiento parcial. La recesión tipo IV no es pasible de recubrimiento radicular.
La bolsa periodontal es el espacio entre la encía y el diente que se profundiza a medida que se acumulan las bacterias debajo de la encía y se forma la placa subgingival provocando la destrucción del hueso de soporte y el agravamiento de la enfermedad periodontal.
La gingivitis y la periodontitis son infecciones bacterianas caracterizadas por la presencia de inflamación y destrucción tisular. La destrucción es reversible en el caso de la gingivitis, pero irreversible en el caso de la periodontitis. Una vez el infiltrado inflamatorio se extiende al compartimiento apical o periodonto de sostén, tienen lugar algunos cambios fundamentales.
El más importante, porque es el que caracteriza a la periodontitis, resulta ser el abandono por parte del epitelio de inserción de la zona de la línea amelo cementaría, y su migración en dirección apical. El epitelio de inserción se adhiere a la raíz al destruirse a ese nivel el ligamento periodontal. También se destruye el hueso alveolar, de manera que ese espacio es ocupado por el tejido blando gingival inflamado, que constituye la parte interna de la pared blanda de lo que se denomina bolsa periodontal, cuyos límites son, por lo tanto, el margen gingival (coronalmente) y el epitelio de inserción (apicalmente).
Composición de la bolsa periodontal
La pared blanda de la bolsa periodontal está constituida por una parte interna formada por la profundización patológica del surco gingival, al desplazarse apicalmente el epitelio de inserción y por una parte externa formada por el epitelio queratinizado de la encía, aunque si la destrucción ósea es apical a la línea mucogingival, también por la mucosa alveolar. La pared dura de La bolsa periodontal, por su parte, está formada por la superficie del diente. Si en este momento se trata la periodontitis, eliminando la infección, se detiene el avance de la enfermedad pero no se recupera el soporte perdido durante el período en el que La periodontitis estaba activa.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es controlar la infección. La cantidad y los tipos de tratamientos pueden variar dependiendo de hasta dónde se ha extendido la enfermedad de las encías. Cualquier tipo de tratamiento requiere que el paciente continúe con un buen cuidado diario de los dientes en su casa. El médico también le puede sugerir que cambie ciertos comportamientos (por ejemplo, que deje de fumar), como una forma de mejorar los resultados del tratamiento.