Alveolos de extracción

Injertos en alveolos de extracción
(preservación alveolar)
La colocación de injertos en los alveolos de extracción (o técnicas de preservación alveolar) es la técnica de injerto realizada con más frecuencia en implantología dental. Dado que el objetivo de la colocación de implantes es restaurar la función de los dientes ausentes, tiene sentido injertar la zona en la que se ha perdido un diente para garantizar la posibilidad de colocar un implante donde hace falta (vs. donde pueda haber hueso disponible). Al extraer un diente, hay que hacer todo lo posible para que esta exodoncia sea atraumática, es decir, con la menor pérdida posible de hueso y tejidos blandos. Esto favorecerá la cicatrización y producirá un resultado más predecible.
En la mayoría de los casos, al extraer un diente se coloca material de injerto como parte de un procedimiento de regeneración ósea guiada (GBR o ROG). La GBR/ROG requiere usar un material de injerto (que ejerza de matriz para el crecimiento de hueso neoformado) y una membrana (para impedir el crecimiento de los tejidos blandos hacia la parte coronal de la zona).
Alveolo intacto
Un alveolo intacto tiene “paredes” de hueso en la cara mesial, distal, vestibular y lingual, así como un sólido suelo apical. Un alveolo intacto crea el entorno perfecto para la regeneración y como resultado de ello, el alveolo de extracción siempre cicatriza de forma altamente predecible. El primer paso consiste en la formación de un coágulo sanguíneo en el alveolo, inmediatamente después de la extracción del diente. En la parte apical del alveolo, el coágulo es reemplazado rápidamente por tejido de granulación, rico en vasos sanguíneos. A los 14 días, el tejido de granulación es reemplazado por una matriz organizada de tejido conectivo, que posteriormente es mineralizada para formar hueso. La cicatrización del alveolo progresa desde apical hacia coronal, con lo que después de 21 días aproximadamente 2/3 del alveolo están rellenados con el tejido necesario para formar hueso (osteoide). La formación de hueso empieza en la parte apical, y progresa en sentido coronal hasta rellenar parcialmente todo el alveolo con hueso inmaduro en un plazo de seis semanas. Con el tiempo, este hueso madurará y se remodelará según las necesidades estructurales de la zona circundante. Todas las células implicadas en el proceso de cicatrización proceden de los espacios medulares adyacentes a las paredes intactas que rodean la zona de extracción, junto con células transportadas hacia la zona por los vasos sanguíneos neoformados.
La parte coronal cicatriza de forma diferente a la parte apical. En un plazo de horas a partir de la extracción, los tejidos blandos (el epitelio del tejido gingival) empiezan a invadir el coágulo en la región coronal. Esto va a conducir a una cicatrización incompleta de la parte más coronal del alveolo. Como resultado de ello, la región coronal cicatriza formando una concavidad. Cuanto más ancho el alveolo, más cóncava se vuelve la zona. Por ello, los dientes unirradiculares (incisivos, caninos y algunos premolares) cicatrizarán produciendo menos concavidad coronal que los molares. Debido a la concavidad formada, el remodelado que aparece durante el primer año tras la extracción puede suponer la pérdida del 40-50% de la anchura del alveolo y el 20-30% de su altura. Aún así, la magnitud de la concavidad se puede reducir (o incluso eliminar) usando una membrana y aplicando los principios de la regeneración ósea guiada (GBR/ROG).
Ausencia de 1-2 paredes
En el caso de que falten “paredes”, el entorno de cicatrización está comprometido y hay que intentar restaurar las paredes ausentes. La ausencia de paredes vestibulares/linguales es tratada de forma distinta a la ausencia de paredes mesiales/distales. La falta de paredes vestibulares o linguales a menudo es difícil de reparar debido a consideraciones asociadas a los tejidos blandos (disponibilidad de vascularización y células que contribuyen a la regeneración) y a la necesidad de contener los injertos y prevenir el movimiento del material del injerto (inestabilidad de la zona). Aunque es posible reparar zonas con ausencia de múltiples paredes, hay que tomar en consideración la región de la boca en la que se encuentran, la anatomía del alveolo, las inserciones musculares, la estética, la restauración final planificada y la cantidad de encía insertada vs. mucosa existente.
Ausencia de más de 2 paredes
Este tipo de defectos habitualmente requiere algún sostén estructural (uso de injertos de cresta ilíaca, costilla, malla metálica, membranas reforzadas), aparte de injerto particulado y membranas. En ausencia de múltiples paredes, la zona básicamente se convierte en una región que requiere un aumento de cresta, en la que hay que restaurar la dimensión horizontal y/o vertical.
Mientras que la decisión sobre el material de injerto a utilizar en cada situación depende del clínico, hay que tomar en consideración varios factores antes de cualquier procedimiento de preservación alveolar.
Es necesario analizar la existencia de enfermedades concomitantes, pérdida ósea debida a enfermedad periodontal o traumatismos, infecciones y movilidad mediante una exploración clínica y radiográfica. Muchos factores pueden complicar la cirugía si no son previstos de antemano. Una anatomía dentaria o maxilar irregular puede requerir tener que consultar con un especialista. La salud general del paciente es un factor a tomar en consideración a cualquier edad.
Árbol de decisión
Alveolo intacto
  • DFDBA (necesarios 4-5 meses) + membrana o matriz dérmica acelular
  • FDBA (necesarios 5-6 meses) + membrana o matriz dérmica acelular
Ausencia de 1-2 paredes
  • FDBA (necesarios 5-6 meses) + membrana o matriz dérmica acelular
Ausencia de más de 2 paredes
  • Injerto estructural o injerto particulado + membrana con refuerzo de Titanio (necesarios 6 meses)